MEMOIRE

 

INTRODUCTION

La grossesse et l’accouchement comptent bien des risques pour un grand              nombre de fœtus, notamment dans nos pays en développement. Ces risques peuvent aboutir au décès du fœtus lors de l’accouchement.

La perte d’un enfant au cours de l’accouchement demeure toujours un évènement traumatisant pour la mère, la famille, l’entourage et l’équipe médicale qui a participé au suivi de la grossesse et / ou de l’accouchement.

 

La mortinatalité regroupe les décès fœtaux antépartum et les décès fœtaux intrapartum. Les taux vont en augmentant dans les pays en développement [1] où les structures sanitaires sont mal équipées et mal entretenues.

La mortinatalité est une composante de la mortalité périnatale .Cette mortalité périnatale  est considérée à l’échelle mondiale comme l’indicateur de la qualité des soins obstétricaux  et néonataux d’urgence : SONU [2].

 

Selon l’OMS, il est enregistré environ 15 décès fœtaux intra partum (DFIP) pour 1000  naissances en Afrique de l’ouest contre moins de1 décès fœtal intra partum  pour 1000 naissances en Occident [ 3 ; 4  ].

Des conditions socio-économiques et sanitaires défavorables  telles que : des grossesses mal suivies, l’absence de plan d’accouchement et l’absence de moyens de surveillance au cours du travail d’accouchement, sont des facteurs qui favorisent une mortalité fœtale intrapartum élevée [5 , 6].

Au CHU Tokoin, premier centre de référence des cas gynécologiques et obstétricaux à Lomé et au Togo, il est enregistré environ 5000 accouchements par an [ 7 ].

Au cours de notre formation,  nous avons été témoins de plusieurs cas de décès fœtaux intrapartum (DFIP) au CHU Tokoin. Des études avaient été effectuées sur la mortalité maternelle intrapartum dans le dit centre [7, 8]   .

En 2003, une étude a été effectuée sur les facteurs de risque de la mortalité périnatale sans se pencher spécifiquement sur la mortalité fœtale intrapartum [9]

Jusqu’à ce jour à notre connaissance, aucune étude n’a été faite pour évaluer les facteurs impliqués dans les mortalités fœtales  intrapartum dans le centre  alors qu’il s’agit du couple mère – enfant.

La mort d’un fœtus au cours de l’accouchement  doit elle demeurer silencieuse ?

A cet effet il nous a paru digne d’intérêt d’entreprendre cette étude à la maternité du CHU  Tokoin.

 

Le but de cette étude est de  contribuer à la réduction de la mortalité fœtale intrapartum.

 

Les objectifs de cette étude sont :

L’objectif général : Analyser les facteurs associés au décès fœtal intrapartum à la maternité du CHU  Tokoin.

 

Les objectifs spécifiques :

* Déterminer la fréquence des décès fœtaux intrapartum.

* Répertorier les facteurs qui influencent les décès fœtaux intrapartum

* Préciser le degré de responsabilité de chaque facteur dans la survenue du décès fœtal intrapartum

 

Pour atteindre ces objectifs, nous avons adopté le plan suivant :

 

Introduction

Première partie : Généralités.

Deuxième  partie  Matériels et Méthode.

Troisième  partie  Résultats.

Quatrième partie  Discussion

Conclusion et Suggestions.

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Première partie:

GENERALITES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.1- DEFINITION DES CONCEPTS [9 ,10].

 

1.1.1- Naissance vivante ou nouveau né vivant : on entend par naissance d’enfant vivant, l’expulsion ou l’extraction complète du corps de la mère, indépendamment de la durée de la gestation, d’un produit de conception qui, après cette séparation, respire ou manifeste tout autre signe de vie, que le cordon ombilical ait été coupé ou non, et que le placenta soit ou non demeuré attaché.

 

1.1.2- Décès fœtal : on entend par décès fœtal, le décès d’un produit de conception, lorsque ce décès est survenu avant l’expulsion ou l’extraction complète du corps de la mère, indépendamment de la durée de la gestation. Le décès est indiqué par le fait qu’après cette séparation, le fœtus ne manifeste aucun signe de vie.

 

  1. a) Décès intrapartum

Lorsque ce décès survient au cours du travail d’accouchement pour des fœtus de 1000g et plus ou de 28 SA et plus.

 

  1. b) Décès antépartum

Lorsque ce décès survient avant toute entrée en travail d’accouchement pour des fœtus de 1000g et plus ou de 28 SA et plus.

 

1.1.3- Décès néonatal

Décès d’un nouveau-né survenant avant le 28ème jour de vie révolue.

 

1.1.4- La périnatalité

Elle englobe une succession d’étapes telles que la grossesse, la naissance et la période post-natale.

On entend par période périnatale, la période entre la 22ème SA jusqu’à 7 jours révolus après la naissance. C’est la définition retenue par la Conférence Internationale pour la 10ème révision.

 

1.1.5- Le taux de mortinatalité

Représente le nombre de décès survenus entre la 28e SA et la naissance rapportée à 1000 naissances totales pour l’année. Il se calcule comme ceci : le nombre total de décès de nouveaux nés (au-delà de 28 SA) au cours d’une période  multiplié par 1000 divisé par le nombre total d’accouchements (avec nouveaux nés morts et vivants) au cours  de la même période. Elle s’exprime en nombre de décès pour 1000 naissances.

 

1.2- SITUATION DE LA MORTALITE  PERINATALE A L’ECHELLE       INTERNATIONALE [11]

 

On estime à plus de 7,6 millions, le nombre de décès périnatals  qui surviennent dans le monde entier chaque année : 4,3 millions de ces décès se produisent à la fin de la grossesse et au moment de l’accouchement [3].

La plupart de ses décès se produisent dans les pays en voie de développement en particulier en Asie et en Afrique.

 

1.2.1- Pays industrialisés

Entre 1956 et 1990, la mortalité périnatale (MPN)  voire la mortalité intrapartum (MIP) a diminué dans la plupart des pays industrialisés à des rythmes variant sous l’influence des progrès socio-économiques et du développement de l’infrastructure médico-sociale et administrative.

En prenant la  France comme exemple, l’amélioration, assez lente dans les années 1960, s’est accélérée  de 1970 à 1980 sur fond de diminution continue du nombre de naissances et d’accroissement des niveaux de vie et d’éducation. Elle s’est de nouveau ralentie dans les années 1980 et au début des années 1990, ce qui conduira les pouvoirs à élaborer un nouveau plan périnatal pour les années 1995-2000, publié en avril 1994. Les indicateurs se sont dans un premier temps à nouveau améliorés. La stagnation observée de 1999 à 2002 a conduit à l’élaboration d’un nouveau plan pour les années 2005-2007, publié en novembre 2004 [11].

 

1.2.2- Pays en développement [12, 13, 14]

Dans les pays en voie de développement, la recherche documentaire pour apprécier l’ampleur du problème des décès périnatals se heurte à un certain nombre de difficultés à savoir

* la rareté des statistiques sanitaires récentes

* lorsque ces données savaient disponibles, elles concernent souvent les statistiques hospitalières ne reflétant pas le nombre réel de naissances. Cependant, la mortalité périnatale constitue dans ces pays un problème majeur de santé publique.

La composante périnatale atteint aujourd’hui 40 à 50 % de la mortalité fœto-infantile. C’est pourquoi la diminution de la mortalité fœto-infantile dans les pays en développement dépend principalement d’une diminution de la mortalité périnatale.

 

1.3- CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE DE LA MORTALITE PERINATALE / INTRAPARTUM

 

L’interprétation des causes de décès périnatal est souvent difficile car plusieurs causes peuvent être associées. Dans la plupart des cas, la cause principale de décès ne peut être trouvée car dans de nombreux pays, il n’existe pas de certificat de cause de décès et l’autopsie du mort-né n’est pas systématique [15]. Il s’agit des causes probables identifiées par les professionnels de santé et qui sont déterminées d’après le contexte et les facteurs de risque  liés à la grossesse.

A l’étiologie purement médicale souvent d’une grande complexité, s’ajoutent des causes d’ordre socio-économiques et d’ordre technique.

 

1.3.1 – Les Etiologie médicales

La mortalité périnatale voire la mortalité intrapartum dépend des causes qui expriment leur action nocive dès la conception, au cours de la grossesse et pendant l’accouchement.

Ces causes sont liées à la mère ou au produit de conception et à ses annexes.

Les causes liées à la mère [16, 17,18]

Le diabète : il est responsable de malformations fœtales, de morts fœtales in utero, de macrosomie fœtale avec tous les risques inhérents à la macrosomie et de la prématurité souvent induite. La fréquence des infections maternelles est aussi un risque fœtale et en relation directe avec l’hyperglycémie maternelle.

L’hypertension  artérielle et les affections respiratoires (insuffisance respiratoire) sont responsables de souffrance fœtale chronique et des retards de croissance intra utérins qui fragilisent les nouveau-nés.

Les néphropathies  gravidiques.

Les affections endocriniennes (hypothyroïdie, hyperthyroïdie) entraînent un retard de croissance intra utérin.

Le poids maternel inférieur à 45 kg ou supérieur à 100 kg ou mieux inférieur à 10 % ou supérieur à 90 % du poids idéal.

Les cardiopathies entraînent un retard de croissance intra utérin, aux accouchements prématurés.

Les infections urinaires à répétition, la colique néphrétique donnent lieu à des souffrances fœtales chroniques, au retard de croissance intra utérin, aux accouchements prématurés.

Les maladies virales bactériennes ou parasitaires.

Les malformations utérines aboutissent souvent à des accouchements prématurés et au retard de croissance intra utérin.

Les béances du col.

Un bassin rétréci.

La taille maternelle inférieure à 1,50 m.

L’âge maternel supérieur à 35 ans.

La malnutrition maternelle.

Le tabac.

Les causes liées au produit de conception et à ses annexes  [19]

Toutes les causes d’hypoxie fœtale : anomalie des contractions utérines, le placenta prævia hémorragique, hématome retro placentaire, anomalie  funiculaire, anomalie de l’irritation placentaire.

La rupture prématurée des membranes

La prématurité

La DPPNI

La gémellarité voire grossesse multiple.

Le poids : petit poids de naissance ou macrosomie  soit un poids inférieur à 2000g et supérieur à 4000g.

Infection ovulaire  [20].

Malformation fœtale  [21,20].

Les présentations dystociques  [22].

 

La liste des causes médicales n’est  pas exhaustive.

 

1.2.3- Les Etiologies non médicales

– Facteurs non médicaux de la mortalité périnatale : causes socio-économiques et culturelles de la mortalité périnatale.

 

 

 

L’influence du niveau d’instruction des parents

L’éducation joue un rôle direct dans les comportements vis-à-vis de la grossesse. Il a été démontré que la mortalité périnatale décroit en fonction du niveau d’instruction des parents [4]

L’influence de la profession des parents

C’est dans la classe des paysans, des ménagères et des sans-emploi que la mortalité périnatale est plus élevée. Par contre les cadres, les parents à professions libérales, les commerçants constituent le groupe à mortalité périnatale basse [23].

On comprend donc que le revenu du couple est primordial pour le suivi de la grossesse et de l’accouchement.

Influence du milieu de vie

La mortalité des enfants varie en fonction du pays de résidence de la mère, et dans un même pays d’une région à l’autre.

Cela tient au niveau de développement du pays et des structures sanitaires mises en place (budget accordé à la santé, politique sanitaire, personnel médical spécialisé). C’est ainsi que la mortalité périnatale est plus élevée dans le tiers monde que dans les pays développés, dans les petites villes que dans les grandes villes, à la campagne qu’en ville [23].

Influence de l’intervalle inter génésique

L’intervalle inter génésique court constitue un facteur de risque de mortalité périnatale, surtout chez les femmes ayant un utérus cicatriciel, par le risque de rupture utérine. De plus le rapprochement des grossesses ne permet pas aux femmes de bien s’occuper de leurs enfants et de leurs grossesses [23].

Influence de la taille de la fratrie

Dans les familles nombreuses où le nombre de personnes à charge est plus important que le nombre de personnes actives, les taux de mortalité sont plus élevés [23, 24].

 

1.3.4- Causes iatrogènes : liées au personnel soignant et/ou aux structures de soins [25, 26]

Le délai de prise en charge des parturientes :

Plus le délai est long, plus le risque est élevé.

La disponibilité du personnel médical : un personnel insuffisant en nombre n’est  pas toujours disponible pour toute les gestantes et parturientes.

La compétence du personnel : lorsque le personnel soignant est incompétent, le risque de survenue de décès périnatal est élevé.

L’heure et le jour  d’admission et/ou de l’accouchement

Les décès intrapartum seraient élevés si l’accouchement  se fait aux heures non conventionnelles (de 18 heures à 06 heures) et les week-ends.

Le monitorage du travail d’accouchement : la surveillance régulière du travail d’accouchement, permet de détecter au plus tôt les anomalies afin de prendre les décisions qui s’imposent.

Un plateau technique insuffisant :

Les blocs opératoires mal équipés par exemple

Les références vers les centres médico-chirurgicales qui sont tardives

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Deuxième partie :

MATERIELS ET METHODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.1- CADRE D’ETUDE

Notre étude a été réalisée à la  Clinique de Gynécologie et d’Obstétrique du CHU  Tokoin,   premier centre de référence nationale des cas gynécologiques et obstétricaux.

 

2.1.1- L’infrastructure

Le service dispose de trois pools :

Pools des urgences : salle de travail et d’accouchement, blocs opératoires, salles des soins intensifs en post opératoire.

Pools d’hospitalisation : salles de suites de couche normales et pathologiques, salles de suites opératoires, salles de grossesses pathologiques, salles de pathologies  gynécologiques et mammaires.

Pools de soins à titre externes : salles de consultations externes, salles de consultations prénatales, salles de la planification familiale et une salle d’échographie.

 

Autres services annexes : service de recouvrement, service de vaccination des nouveau-nés, service des archives.

Nous avons travaillé dans les salles de travail, d’accouchement et aux archives.

 

2.1.2- Le personnel de service

– Un professeur titulaire en gynécologie – obstétrique.

– Quatre Assistants chefs de clinique.

– Quatre Médecins Gynécologues Obstétriciens.

– Dix sept Médecins en spécialisation gynéco-obstétricale.

– 58 Sages-femmes.

– 06 Infirmières d’Etat.

– 08 Infirmières accoucheuses.

– 06 Anesthésistes.

– 01 Instrumentiste.

– 01 Assistant médical.

– 32 Gardes malades.

– 11 Agents d’entretien .

 

2.1.3- Activités du service

Elles peuvent être classées en trois groupes :

a- Les activités de soins dont les consultations et les gardes.

– Plusieurs équipes composées chacune de 3 – 4 sages-femmes se relayent toutes les douze heures en salle de travail et d’accouchement. Elles assurent la surveillance des parturientes, les accouchements eutociques par voie basse, la réanimation néonatale, les premiers soins aux nouveau-nés et le remplissage des dossiers d’hospitalisation.

– Un médecin gynécologue obstétricien, deux médecins en spécialisation qui s’occupent des accouchements dystociques et des interventions gynécologiques et obstétricales d’urgence aidés par les internes et les externes.

1 Sage femme et 1 Médecin en spécialisation sont à l’entrée pour l’accueil des parturientes,  aidés des élèves sages-femmes et / ou des externes / internes.

1 Sage femme en salle de travail où elle surveille 10 à 15 femmes en travail d’accouchement. Elle se fait aidé par les élèves sages femmes, les externes, les internes si ils sont à la garde.

1 Sage femme (la responsable) en salle d’accouchement pour prendre en charge 3 à 4 parturientes en fin de phase active  ou expulsive de l’accouchement et remplir le registre d’accouchement et les déclarations de naissance. Elle se fait aider de la 4ème sage femme  (si l’équipe en a), des élèves sages-femmes si elles sont à la garde.

Les médecins en spécialisation et le médecin gynécologue passent faire la visite en salle d’accouchement et de travail entre deux interventions, pour recenser les problèmes et donner les directives.

Il s’effectue en moyenne : 20 accouchements par jour dont 7 césariennes  par jour. Mais en période d’affluence on peut aller jusqu’à 25 accouchements dont 12 césariennes par jour.

 

b- Les activités de formation des étudiants en médecine et en spécialisation.

c- Les activités de recherche

 

2.2- METHODOLOGIE

 

2.2.1- Type d’étude

Il s’agissait d’une étude rétrospective, comparative et analytique.

 

2.2.2- Période d’étude

L’étude s’étendait sur une période de trois ans, du 1er janvier 2008 au 31 Décembre 2010.

 

2.2.3- Critères d’inclusion

Tout dossier de parturiente:

  • Dont la grossesse est de terme supérieur ou égal à 28 SA.
  • Ayant présenté des signes de travail d’accouchement (1 à 2 Contractions utérines toutes les 10 min avec effacement et dilatation du col).
  • Dont les bruits du cœur du fœtus étaient présents dès l’entrée c’est-à-dire à l’admission.
  • Ayant accouché d’un nouveau-né décédé à l’expulsion dont le poids est supérieur ou égal à 1000 g.

 

Pour le groupe de comparaison nous avons retenu les dossiers de parturientes ayant accouché d’un nouveau-né vivant à l’expulsion dont le poids est aussi supérieur ou égal à 1000g. L’accouchement des nouveau-nés de ce groupe de comparaison devait être effectué juste avant l’enregistrement d’un décès fœtal intrapartum, le même jour et par la même équipe.

 

2.2.4  Critères de non inclusion

Tout dossier de parturiente :

de terme inférieur à 28 SA

non en travail d’accouchement

dont les bruits du cœur fœtal étaient inaudibles à l’admission

 

2.2.5-L’échantillon

Nous avons recueilli 141 dossiers de décès fœtal intrapartum dans la période d’étude.

Pour le groupe de comparaison, nous avons  aussi recueilli  141 dossiers de naissances vivantes.

 

2.2.6- Source et recueil des informations

 Les données avaient été recueillies par revue documentaire.

  • Des dossiers des parturientes
  • Du registre d’accouchement
  • Du registre des statistiques

Ces données sont recueillies sur une fiche d’enquête dont l’exemplaire figure au niveau des annexes de ce document.

 

2.2.7- Paramètres analyses

Nous avons étudié :

Les caractéristiques socio-épidémiologiques des parturientes.

Les antécédents gynéco- obstétricaux et l’histoire de la grossesse actuelle.

Le mode et l’heure d’admission à la maternité.

L’examen général et clinique à l’entrée.

Le déroulement du travail et de l’accouchement.

Les caractéristiques du fœtus et de ses annexes.

Les causes probables directes et  indirectes de décès  fœtal intrapartum.

 

2.2.8- Analyse et traitement des données

Les données avaient été analysées par le logiciel EPI info 6 et SPSS (Statistique Package of Social Science).

Pour le traitement de texte, nous avons utilisé les logiciels Word et Excel.

Le test statistique utilisé dans cette analyse est basé sur la probabilité p du Khi-deux de Pearson. La statistique  p est  produit lorsqu’on croise deux variables pour avoir un tableau à double entrée.

Si elle est inférieure à 0.05 alors la différence entre les deux variables est  significative.

Lorsque la statistique p est supérieur à 0.05 alors il n’ya pas de différence significative entre les deux variables.

Toute affirmation d’existence de lien entre deux variables est entachée d’une erreur de 5% et vraie à 95%

 

S’il existe un lien statistiquement significatif entre deux variables, il est utilisé la régression logistique binaire pour déterminer le rapport de chance (OR) entre les modalités des variables indépendantes en fonction de la valeur de la variable dépendante.

La variable dépendante de cette étude est « l’état des nouveau-nés à la naissance »

 

2.3- DEFINITIONS OPERATIONNELLES.

 

Age gestationnel : la durée de la grossesse est calculée à partir du premier jour de la dernière période  menstruelle normale   . L’âge gestationnel s’exprime en journées ou semaines d’aménorrhées révolues (SA).Toutefois si la date des dernières règles est incertaine ou inconnue, l’on tient compte de  l’âge gestationnel estimé à l’échographie et inscrit dans le dossier.

 

Naissances totales : toutes les naissances vivantes plus les morts nés.

 

 Le risque : est défini comme un danger éventuel prévisible.

Il est lié à certains facteurs dits facteurs de risque.

Une grossesse ou un accouchement est dit à risque lorsqu’on reconnaît à cette gestante un facteur auquel est liée assez souvent une issue défavorable de la grossesse ou de l’accouchement.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Troisième partie :

RESULTATS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.1 LA FREQUENCE

 

Dans notre série, nous avons recensé 141 dossiers de décès intrapartum. Il y a eu 16.202 accouchements  au cours de la période d’étude soit  une fréquence de 8,7 décès intrapartum pour 1000 naissances.

 

3.2- LES CARACTERISTIQUES SOCIO-EPIDEMIOLOGIQUES ET L’ETAT DES   NOUVEAU – NES A  LA  NAISSANCE

 

Les tableaux suivants (Tableau I et II) donnent la répartition les parturientes selon leurs caractéristiques socio- épidémiologiques et la survenue ou non de décès fœtal intra partum.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau I : Répartition des parturientes selon les caractéristiques épidémiologiques et l’état des nouveaux – nés à la naissance.

    OR P
            Parturientes       

             Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

 

n

 (%)   n (%)    
Age    ™0,05 (NS)
<= 19 ans 6 (4,3) 18 (12,8)  
20-24 ans 33 (23,4) 38 (27)  
25-29 ans 57 (40,4) 44 (31,2)  
30-34 ans 30 (21,3) 26 (18,4)  
35-39 ans 15 (10,6) 15 (10,6)  
Situation matrimoniale             < 0,05 (S)
Mariée 114 (80,85) 104 (73,75) 1  
Célibataire 27 (19,14) 37 (26,24) 1,18  
             
TOTAL 141            (100,0)        141      (100,0)    
 

Selon ce tableau, le risque de DFIP est plus élevé chez les célibataires que chez les femmes mariées

 

 

 

 

 

 

 

Tableau II : Répartition des parturientes selon les caractéristiques sociaux et l’état des nouveaux – nés à la naissance.

 

    OR P
Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

 

n

 (%)   n (%)    
Niveau d’instruction           < 0,05 (S)
Primaire 51 (36,2) 52 (36,8) 0,22  
Secondaire 63 (44,7) 45 (31,9) 1  
Universitaire 3 (2,1) 8 (5,7) 3  
Aucun 24 (17) 36 (25,5) 1,98  
Religion  ™0,05 (NS)
Chrétienne 12 (8,51) 19 (13,47)  
Musulmane 18 (12,71) 22 (15,6)  
Animiste 1 (0,7) 1 (0,7)  
Non précisé 110 (78) 99 (70,21)  
Profession   ™0,05 (NS)
Secteur informel 101 (71,63) 97 (68,79)  
Ménagère 33 (23,4) 30 (21,27)  
Fonctionnaire 4 (2,83) 9 (6,38)  
Etudiante/Elève 3 (2,12) 5 (3,54)  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   

 

Ce tableau note que le bas niveau d’instruction est un facteur de risque de DFIP

 

 

 

3.3- LES ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX, L’HISTOIRE DE LA GROSSESSE  ACTUELLE ET L’ETAT DES NOUVEAU-NES A LA NAISSANCE.

Le tableau III répartit les parturientes selon les antécédents gynéco-obstétriques et l’état des nouveaux – nés à la naissance.

 

Tableau III : Répartition des parturientes selon les antécédents gynéco-obstétricaux et l’état des nouveau-nés à la naissance

    OR P
            Parturientes       

             Sans  DFIP           

Parturientes

Avec DFIP

 

n

(%) n (%)    
Gestité     < 0,05 (S)
Un 30 (21,3) 48 (34) 1  
Deux-trois   66 (46,8) 64 (45,4) 0,98  
> Trois 45 (31,9) 29 (20,6) 0,40  
Parité           < 0,05 (S)
Nullipare 33 (23,4) 60 (42,6) 2,63  
Paucipare 78 (55,3) 53 (37,6) 1  
Multipare 18 (12,8) 22 (15,6) 1,66  
Grande multipare 12 (8,5) 6 (4,2) 0,72  
Antécédents de DFIP           ™0,05 (NS)
Zéro 120 (85,1) 126 (89,36)  
Un 18 (12,76) 13 (9,21)  
Deux 3 (2,12) 2 (1,41)  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   

 

En considérant  les antécédents obstétricaux, la nulliparité est un facteur favorable au  décès fœtal intrapartum.

Les tableaux IV et V répartissent les parturientes selon l’histoire de la grossesse actuelle  et l’état des nouveau- nés à la naissance

 

Tableau IV : Répartition des parturientes selon le nombre, le lieu ou l’auteur des CPN  et l’état des nouveau-nés à la naissance

  Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

OR P
n (%) n (%)    
Nombre de CPN     ™0,05 (NS)
Zéro 15 (10,63) 9 (6,38)  
Un-trois 63 (44,68) 53 (37,58)  
>= quatre 63 (44,68) 79 (56,02)  
Le centre de CPN           ™0,05 (NS)
CHU 43 (30,5) 18 (12,8)  
Centre de santé d’Etat 74 (52,5) 81 (57,4)  
Cabinet privé 6 (4,3) 8 (5,7)  
Clinique / CS confessionnelle 6 (4,3) 10 (7,1)  
Centre non agréé 12 (8,5) 24 (17)  
Auteur de CPN : Médecin ***           < 0,05 (S)
Oui 10 (7,09) 4 (2,83) 1  
Non 131 (92,9) 137 (97,16) 2,6  
Auteur de CPN : Sage femme           ™0,05 (NS)
Oui 95 (67,4) 83 (58,9)  
Non 46 (32,6) 58 (41,1)  
Auteur de CPN : Autre Agent           ™0,05 (NS)
Oui 6 (4,3) 16 (11,34)  
Non 135 (95,7) 125 (88,65)  

 

Total                                  141                   (100)       141    (100)

 

Lorsque les CPN ont été faites par un agent de santé autre qu’un Médecin, il y avait plus de DFIP

Tableau V : Répartition des parturientes selon le bilan de grossesse, la prophylaxie antianémique, anti palustre, le terme de la grossesse  et l’état des nouveau-nés à la naissance

 

  Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

OR P
  n (%) n (%)    
Bilan de grossesse           < 0,05 (S)
Complet 62 (43,97) 22 (15,6) 1  
Incomplet 79 (56,03) 119 (84,39) 4,25  
Traitement préventif intermittent à la SP         < 0,001 (TS)
Non réalise 3 (2,12) 24 (17,02) 4,01  
Mal réalisé 0 (0) 20 (14,18) 3,3  
Bien réalisé 138 (97,87) 97 (68,79) 1  
Prophylaxie antianémique           < 0,001 (TS)
Non réalise 3 (2,12) 21 (14,89) 4,11  
Mal réalisé 3 (2,12) 25 (17,73) 3,44  
Bien réalisé 135 (95,74) 95 (67,37) 1  
Terme de la grossesse           < 0,001 (TS)
28-31 SA +6j 0 (0) 7 (4,96) 2,21  
32-36 SA+6j 6 (4,25) 15 (10,63) 1,22  
37-41SA+6j 111 (78,72) 75 (53,19) 1  
>=42 SA 18 (12,76) 38 (26,95) 3,11  
Non précisé 6 (4,25) 6  (4,25)  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   

 

 

La prématurité, l’absence du bilan prénatal, l’absence des thérapeutiques préventives et le post terme étaient des facteurs favorables au DFIP

 

 

 

3.4- L’HEURE, LE MODE D’ADMISSION A LA MATERNITE  ET L’ETAT DES NOUVEAU-NES A LA NAISSANCE.

 

Tableau V I: Répartition des parturientes selon l’heure, le mode d’admission et l’état des nouveau-nés à la naissance.

    OR P
Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

n (%) n (%)    
Mode d’admission   < 0,05 (S)
Venue d’elle-même 15 (10,63) 9 (6,38) 1  
Adressée 63 (44,68) 53 (37,58) 0,44  
Référée 63 (44,68) 79 (56,02) 1,12  
             
Heure d’admission           < 0,05 (S)
6h-17h 59mn 102 (72,33) 74 (52,48) 1  
18h-5h 59mn 39 (27,63) 67 (47,52) 2,32  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   

 

Selon ce tableau   , la notion de  référence  et l’admission aux heures de garde étaient des facteurs en faveur du DFIP.

 

 

 

 

 

 

3.5- L’EXAMEN CLINIQUE A L’ENTREE ET L’ETAT DES NOUVEAU-NES A LA NAISSANCE

Le tableau VII répartie les parturientes selon l’examen général à lentrée et létat des nouveau-nés à la naissance

Tableau VII: Répartition des parturientes selon l’examen  général à l’entrée et l’état des nouveau-nés à la naissance

    OR P
            Parturientes       

             Sans  DFIP           

Parturientes

Avec DFIP

n (%) n (%)    
Etat général   < 0,05 (S)
Bon 118 (83,6) 99 (70,21) 1  
Altéré 23 (16,3) 42 (29,7) 1,2  
Température           ™0,05 (NS)
< 38°C 122 (86,5) 120 (85,1)  
38°C – 38.9°C 16 (11,3) 20 (14,18)  
> = 39°C 3 (2,16) 1 (0,7)  
             
Tension artérielle           < 0,001 (TS)
< 140 / 90 mmhg 129 (91,4) 98 (69,5) 1  
> 140/90mmhg 12 (8,5) 42 (29,77) 3  
Protéinurie           < 0,001 (TS)
Trace  ou absente  (0-30mg/dl ) 137 (95,7) 101 (71,6) 1  
Une à deux croix (30-100mg/dl) 6 (4,25) 19 (13,47) 2,3  
Trois croix (100-500mg/dl) 0 (0) 11 (7,8) 3,3  
Non  précisé 0 (0) 10 (7)  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   

 

En considérant le tableau VII, l’altération de l’état général, l’hypertension artérielle associée à une protéinurie élevée étaient des facteurs liés au DFIP.

Les tableaux VIII et IX  répartissent les parturientes selon l’examen clinique à l’entrée.

 

Tableau VIII: Répartition des parturientes selon l’examen  clinique première partie  et l’état des nouveau-nés à la naissance

    OR P
            Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

n (%) n (%)    
Hauteur utérine   < 0,05 (S)
< 30 cm 3 (2,12) 18 (12,76) 3,3  
30-34cm 104 (73,7) 87 (61,7) 1  
>34cm 34 (24,1) 36 (25,5) 1,02  
Phase du travail             ™0,05 (NS)
Latence 99 (63,82) 98 (69,5)  
Active 1 21 (14,89) 19 (13,47)  
Active2 27 (19,14) 18 (12,76)  
Expulsive 3 (2,12) 6 (4,24)  
Bassin           ™0,05 (NS)
Normal cliniquement 117 (83) 121 (85,81)  
Asymétrique 3 (2,12) 2 (1,41)  
Rétrécit ou limite 18 (12,8) 14 (9,92)  
Immature 3 (2,12) 4 (2,83)  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   
 

Il apparait que les hauteurs utérines inférieures à 30 cm et supérieure à 34 cm avaient influencées la survenue de DFIP

 

 

Tableau IX : Répartition des parturientes selon l’examen  clinique deuxième partie  et l’état des nouveau-nés à la naissance
    OR P
Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

n (%) n (%)    
Présentation           < 0,001 (TS)
Sommet 132 (93,6) 106 (75,17) 1  
Front 1 (0,7) 3 (2,12) 1,8  
Epaule 0 (0) 6 (4,24) 1,08  
Siège 0 (0) 17 (12,07) 1,4  
Indéterminé 8 (5,67) 9 (6,36)  
Nombre de fœtus           < 0,05 (S)
Un 141 (100) 124 (87,9) 1  
Deux 0 (0) 17 (12,1) 0,56  
Poche des eaux           < 0,001 (TS)
Intacte 87 (61,7) 67 (47,51) 1  
Rompue avant l’entrée en travail     (< 6H) 3 (2,12) 16 (11,34) 0,2  
Rompue avant l’entrée en travail     (< 6H – 12 H) 6 (4,24) 10 (7,09) 0,2  
Rompue avant l’entrée en travail     (>12 H) 15 (10,6) 6 (4,24) 0,41  
Rompue pendant le travail 30 (21,2) 42 (29,8) 0,1  
Les bruits du cœur fœtal           < 0,001 (TS)
120-160 bpm 117 (82,9) 81 (57,44) 1  
< 120 bpm 6 (4,25) 24 (17,02) 1,3  
> 160 bpm 12 (8,51) 9 (6,38) 0,1  
Irréguliers 6 (4,25) 27 (19,14) 3,6  
 

TOTAL

 

141

 

(100,0)

 

141

 

(100,0)

   

Bpm : bruits par minute

Les présentations fœtales autres que le sommet, la gémellarité, la rupture prématurée des membranes et les BDCF irréguliers en début de travail avaient influencés le DFIP.

3.6- DEROULEMENT DU TRAVAIL, DE L’ACCOUCHEMENT ET L’ETAT DES NOUVEAU-NES A LA  NAISSANCE 

 

Les tableaux X  et XI donnent  la répartition des parturientes selon le déroulement du travail jusqu’à l’accouchement et l’état des nouveau-nés à la naissance

 

Tableau X : Répartition des parturientes selon le déroulement du travail et  l’état des nouveau-nés à l’accouchement

    OR P
Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

n (%) n (%)    
Durée de la phase de latence   < 0,001 (TS)
< = 8H 63 (44,68) 43 (30,49) 1  
> = 8H 27 (19,14) 51 (29,82) 1,12  
Non précisé 51 (36,17) 47 (33,33)  
Durée de la phase active            < 0,001 (TS)
< = 4H 93 (65,95) 58 (41,13) 1  
> = 4H 27 (19,14) 39 (27,63) 0,55  
Non précisé 21 (14,89) 44 (31,2)  
Utilisation du partogramme            < 0,001 (TS)
Non 100 (70,92) 128 (90,78) 1,36  
Oui, partiellement 21 (14,89) 7 (4,96) 0,23  
Oui, en totalité 20 (14,18) 6 (4,25) 1  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   
 

Il ressort du tableau X qu’un travail long de plus de 12 heures et l’absence d’utilisation du partogramme étaient associés à la survenue de DFIP.

Tableau XI : Répartition des parturientes selon l’accouchement et  l’état des nouveau-nés à l’accouchement

 

          OR P
  Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

  n (%) n (%)    
Voie  d’accouchement           ™0,05 (NS)
Césarienne 51 (36,17) 46 (32,62)  
Basse instrumentale 0 (0) 2 (1,41)  
Basse avec autre manœuvre 3 (2,12) 3 (2,12)  
Durée de la phase expulsion           ™0,05 (NS)
< = 30 mn 75 (53,19) 64 (45,39)  
30 mn – 1H 9 (6,38) 16 (11,34)  
> 1H 6 (4,25) 8 (5,67)  
Non précisé 51 (36,17) 53 (37,58)  
Temps entre l’admission et l’accouchement         < 0,001 (TS)
< 6H 69 (48,93) 57 (40,42) 0,02  
6H – 11H 59mn 60 (42,55) 33 (23,4) 1  
12H – 23 H 59 mn 12 (8,51) 21 (14,89) 0,34  
> = 24H 0 (0) 30 (21,27) 1,43  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   

 

 

Selon ce tableau XI, lorsque le temps entre l’admission et l’accouchement dépasse 24 heures, le risque de DFIP est plus élevé.

 

 

Dans les tableaux XII  et XIII sont réparties les parturientes selon la pathologie survenue au cours du travail d’accouchement, le mode d’anesthésie et le délai de réalisation de la césarienne.

 

Tableau XII: Répartition des parturientes selon la pathologie survenue au cours du travail et  l’état des nouveau-nés à l’accouchement

 

    OR P
Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

n (%) n (%)    
Pathologie survenue au cours du travail   < 0,001 (TS)
Décès fœtal 0 (0) 6 (4,24)  
Défaut d’engagement 18 (12,76) 4 (2,83)  
DPPNI 0 (0) 7 (4,96)  
Dystocie cervicale 6 (4,24) 6 (4,24)  
Eclampsie /  prééclampsie 3 (2,12) 9 (6,39)  
Placenta praevia hémorragique 0 (0) 11 (7,8)  
HTA 3 (2,12) 0 (0)  
Hydramnios 0 (0) 2 (1,41)  
Infection ovulaire 3 (2,12) 7 (6,96)  
Présentation dystocique 0 (0) 1 (0,7)  
Procidence du cordon battant 0 (0) 9 (6,39)  
Rupture utérine 0 (0) 1 (0,7)  
Syndrome de prérupture 3 (2,12) 5 (3,54)  
Sfa 9 (6,39) 45 (31,91)  
Aucune 96 (68,08) 28 (19,85)  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   

 

Il est noté que le DFIP était survenu lorsqu’ une DPPNI, un placenta prævia hémorragique et une procidence du cordon   battant advenaient au cours du travail d’accouchement.

 

Tableau XIII: Répartition des parturientes selon le mode d’anesthésie, le délai de réalisation de la césarienne et  l’état des nouveau-nés à l’accouchement

    OR P
Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

n (%) n (%)    
Mode d’anesthésie   < 0,05 (S)
Générale 6 (11,76) 13 (27) 1,89  
Locorégionale 45 (88,23) 33 (68,75) 1  
             
Délai de réalisation de la césarienne         < 0,001 (TS)
< 60 mn 14 (27,45) 7 (14,58) 1  
60 – 120 mn 13 (25,49) 12 (25) 0,19  
> 120 mn 24 (47,05) 29 (60,41) 2,2  
TOTAL 51 (100,0) 48  

(100,0)

   

 

 

 

Selon ce tableau, l’anesthésie générale et le  délai de réalisation de la césarienne au-delà de 120 minutes étaient des facteurs qui exposent au DFIP.

 

 

 

 

 

 

 

3.7- CARACTERISTIQUES DES NOUVEAU-NES, DE LEURS ANNEXES ET L’ETAT DES NOUVEAU-NES A LA NAISSANCE

Dans les tableaux XIV et XV sont réparties les parturientes selon les caractéristiques de leur nouveau –nés, de leurs annexes.

 

Tableaux XIV: Répartition des nouveau-nés  selon leurs caractéristiques  et leur état  à la naissance.

    OR P
Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

n (%) n (%)    
Sexe du nouveau né     ™0,05 (NS)
Masculin 71 (50,35) 82 (58,15)  
Féminin 70 (49,64) 58 (41,13)  
Poids du nouveau-né         < 0,001 (TS)
< 2500 g 18 (12,76) 30 (21,27) 0,13  
2500 – 2999 g 24 (17,02) 56 (39,71) 0,15  
3000 – 3500 g 66 (46,8) 30 (21,27) 1  
3500 – 3999 g 24 (17,02) 5 (3,55) 0,15  
> = 4000 g 9 (6,36) 20 (14,18) 2,35  
Malformation           ™0,05 (NS)
Absence 138 (97,87) 132 (93,61)  
Présence 3 (2,12) 9 (6,36)  
TOTAL 51 (100,0) 48  

(100,0)

   

 

Il ressort ici que le faible poids de naissance constitue un facteur de risque de DFIP

 

 

Tableau XV: Répartition des nouveau-nés  selon leurs annexes et leur état  à la naissance.

    OR P
Parturientes

Sans  DFIP

Parturientes

Avec DFIP

n (%) n (%)    
Anomalies funiculaires    < 0,05 (S)
Sans anomalie 141 (100) 128 (90,78) 1  
Circulaire 0 (0) 9 (6,38) 2,32  
Bretelle 0 (0) 1 (0,7) 3,11  
Autres 0 (0) 1 (0,7)  
             
Couleur du liquide amniotique         < 0,001 (TS)
Clair 62 (43,77) 23 (16,31) 1  
Méconial 67 (47,51) 76 (53,9) 1,38  
Purée de pois 12 (8,51) 42 (29,78) 1,98  
             
Petit côté du placenta           ™0,05 (NS)
> 10 cm 0 (0) 1 (0,7)  
< = 10 cm 2 (1,4) 9 (6,38)  
Non précisé 139 (98,6) 131 (92,9)  
             
Cupule sur le placenta           < 0,001 (TS)
Absent 141 (100) 126 (89,36) 1  
Présent 0 (0) 15 (10,63) 3,65  
TOTAL 141 (100,0) 141  

(100,0)

   

 

 

Les anomalies funiculaires et la présence de cupule sur le placenta constituent des facteurs de risque de DFIP

 

 

3.8- CAUSES PROBABLES DIRECTES ET INDIRECTES DES DECES INTRAPARTUM

Dans le tableau XVI sont réparties les parturientes selon les causes probables de DFIP.

 

Tableaux XVI : Répartition des parturientes selon les causes probables des décès intrapartum

  Nombre de cas Fréquences (%) P
Causes directes     < 0,001 (TS)
SFA 49 34,75  
Anomalie du  cordon 18 12,76  
Infection  ovulaire 18 12,76  
DPPNI 14 9,92  
Eclampsie / prééclampsie 8 5,67  
Prématurité 8 5,67  
Malformation 7 5,01  
Anomalie du bassin 4 2,84  
Présentation dystocique 4 2,84  
PP hémorragique 4 2,84  
Macrosomie  fœtale 3 2,12  
RU au cous de la surveillance du travail 2 1,42  
Sénescence  placentaire 1 0,70  
Troubles neurologiques chez la mère 1 0,70  
Causes indirectes     < 0,001 (TS)
Problème  financier 36 25,53  
Mauvaise  surveillance du travail 30 21,27  
Evacuation  tardive 18 12,76  
Problème  technique (manque personnel /matériel) 8 5,67  
Absence  de CPN 4 2,83  
Problème  traditionnel (refus de la césarienne) 1 0,7  
Inconnues 44 31,2  
                                                                                                                                   TOTAL 141 100,00  

 

Selon ce tableau,  la SFA  suivie  des anomalies funiculaires étaient dominantes dans les causes directes.

Quant aux causes indirectes, elles étaient  dominées par le problème d’accessibilité financière aux soins médicaux et la mauvaise surveillance du travail d’accouchement.

 

Le tableau XVII fait un récapitulatif des facteurs qui ont influencé ou non  la survenue du DFIP

 

Tableaux XVII : Récapitulatif des différents facteurs étudiés

 

    Ratio
Facteurs de risque fortement liés au DFIP –         Mauvais état à l’admission

–         SFA au cours du travail

–         Mauvaise surveillance du travail

–         Présence de cupule sur le placenta

–         Dépassement de terme

–         Le problème financier

 

™ 2,5
Facteurs de risque  modérément liés au DFIP  –         Absence de mariage

–         Faible niveau d’instruction

–         Nulliparité

–         Notion de référence

–         Admission entre 18H – 5H59

–         RPM

–         Grossesse multiple

–         Anesthésie générale

–         HU < 30 cm

–         La grande prématurité

–         Macrosomie fœtale

 

1 – 2,5
Facteurs de risque non liés aux DFIP –         Age maternel

–         Religion

–         Profession

–         Antécédent  DFIP

–         Hyperthermie maternelle

–         Voie d’accouchement

–         Le sexe du nouveau né

 

< 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quatrième partie:

DISCUSSION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONTRAINTES ET LIMITES DE L’ETUDE.

 

Cette étude aurait gagné davantage en précision si elle avait été faite de manière prospective ; mais elle aurait imposé plusieurs contraintes car il nous serait impossible d’être présente 24 heures sur 24 afin de guetter chaque décès de nouveau-né au cours de l’accouchement.

Aussi les paramètres importants comme le niveau socio-économique réel des parturientes et de leurs partenaires, l’examen complet du placenta, la qualité réelle des CPN, le temps passé dans les structures de référence ne sont pas apparues dans notre travail.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.1- LA FREQUENCE

 

Dans notre série, nous avons recensé 141 dossiers de décès fœtal intrapartum.

Au total 16.202 accouchements avaient eu lieu au cours de la période d’étude soit 8,7 décès intrapartum pour 1000 naissances.

Sylla au Mali [27], Sandjong au Cameroun [3] et Kouakou en Côte d’Ivoire [25,28] avaient enregistré des fréquences avoisinant 20 ‰ naissances.

Ces fréquences étaient supérieures à la nôtre (8,7 ‰) mais n’étaient pas loin des fréquences de l’OMS pour l’Afrique 15‰ [4]   .

Notre fréquence basse pouvait s’expliquer par le fait que notre centre d’étude étant un hôpital de référence, plusieurs décès intrapartum avaient dû être occultés car  ils ne s’étaient pas produits dans le centre. Ces décès étaient survenus ailleurs avant que la parturiente ne fusse parvenue dans le centre.

Quant à Chibuike au Nigeria [29], la fréquence était très élevée : 52,1‰ naissances. Cette fréquence pouvait s’expliquer par le fait que son étude fut réalisée dans un hôpital de distinct où les infrastructures étaient nettement inférieures à celles d’un hôpital de premier niveau.

Les fréquences retrouvées en Chine par Shiwu Wen  [30] :5‰ et en Arabie Saoudite par Tariq [31] : 0,96‰ et en Angleterre [2] 1‰ confirment que plus le pays est développé, plus les taux de décès intrapartum sont bas.

 

4.2- LES CARACTERISTIQUES SOCIO-EPIDEMIOLOGIQUES

 

La majorité des mères avaient entre 20 et 34 ans.

La majeure partie des parturientes qui avaient moins de 19 ans (12% vs 4.3%) avaient  perdu leur nouveau-né alors que la plupart de celles  qui avaient les nouveau -nés vivant avaient entre 25 et 29 ans (   40,4% vs 31,2%).

Les femmes de plus de 35 ans avaient enregistré autant de morts nés que de nouveau-nés vivants.

– La différence n’était pas statistiquement significative.

Tariq en Arabie Saoudite [31] a  aussi retrouvé dans sa série que la majorité des parturientes avaient entre 20 et 34ans.

Ceci peut s’expliquer par le fait que c’est à ces âges que les activités  de procréation sont plus élevées chez les femmes.

Sheiner en Israël [32]  et Chalumeau  en Afrique  de l’ouest [33]   avaient trouvé plus de mort-nés chez les parturientes d’âge supérieur à 35 ans. Ces résultats étaient différents des nôtres .Est –ce parce que à partir de cet âge le taux de procréation baisse chez la femme et que les grossesses pathologiques et les pathologies gynécologiques fluctuent ?

Shi en Chine [30]  a remarqué que la plupart de celles qui avaient moins de 19 ans avaient perdu leur nouveau-né .Chez ces femmes jeunes, les grossesses étaient souvent non désirées  et les CPN ne s’étaient pas souvent faites correctement.

 

Plus de DFIP avaient été recensés chez les célibataires soit 26,24% contre 19,14% de nouveau-nés vivants.

Par contre celles qui étaient mariées avaient enregistré moins de DFIP : 73,75 % vs 80,85%. Les différences étaient statistiquement significatives .La probabilité de perdre son nouveau-né lorsqu’on était célibataire  est 1,2 fois plus élevée que si on était marié (OR = 1,2 ; tableau I).

Sylla au Mali [27] a noté environ 95 % de femmes mariées dans sa série ; cette proportion élevée  est supérieure à nos résultats. Cette différence d’avec l’étude de Sylla pouvait provenir du fait qu’il y avait une forte proportion de femmes mariées dans son milieu. Le Mali étant un pays à forte dominance musulmane, la majeure partie des femmes devraient aller en mariage avant de débuter leur plan de procréation.

Les femmes célibataires devraient gérer leurs grossesses seules Elles avaient pour la plupart des niveaux socio-économiques défavorables ; ce qui ne facilitait pas toujours un bon suivi de grossesse et qui  prédisposait au décès intrapartum de leur fœtus.

Chalumeau  [33]  dans d’autres pays d’Afrique  n’a pas trouvé  de différence significative entre les femmes mariées et les célibataires.

 

Le niveau d’instruction des parturientes a influé sur l’état des nouveau-nés à la naissance. La plupart de nos parturientes avaient un niveau secondaire.

Plus de nouveau-nés décédaient à la naissance chez les parturientes non instruites soit 25,5%  vs 17%.

Celles qui n’avaient pas d’instruction avaient 2 fois plus de risque de perte leur nouveau-né  à la naissance que celles qui avaient un niveau secondaire (0R = 1,9 ;  tableau II). Audu au Nigéria [34] a fait la même remarque.

 

Dans notre série, les femmes fonctionnaires  et les étudiantes/élèves avaient enregistré plus de DFIP par rapport aux ménagères et aux femmes du secteur informel. Les différences observées n’étaient  pas  statistiquement significatives.

Sylla au Mali [27]  a noté  que 90% de ménagères avaient perdu leurs nouveau-nés à la naissance, ce qui est supérieur à nos résultats.

Nous pensons que le taux élevé de fonctionnaires ayant perdu leur nouveau-nés étaient du au nombre minime (13) de fonctionnaires sur l’ensemble de la population étudiée (282).

Quant à Chalumeau  [33], il a  remarqué comme nous que la profession n’a pas d’influence sur le décès fœtal intrapartum.

 

 

 

4.3 -LES ANTECEDENTS GYNECO – OBSTETRICAUX  ET L’HISTOIRE DE LA GROSSESSE ACTUELLE

 

Il y a eu plus de DFIP que de nouveau-né vivants chez les primigestes et les nullipares soit 34% vs 21,3% et 42,6% vs 23,4%. Ces différences étaient statistiquement significatives. La probabilité de perdre son nouveau-né pendant l’accouchement était 3 fois plus élevée lorsqu’on était nullipare. (OR = 2,6 tableau III).

La même remarque a été faite par Kouakou [28]  en Cote d’ivoire ou environ 55% de  nullipares avaient perdu leur nouveau- nés, ce qui n’était pas loin de nos résultats 42%.

Ceci pose le problème d’une meilleure surveillance de la grossesse et de l’accouchement chez la primipare dans nos milieux. Probablement que d’autres facteurs comme la malaria, l’anémie, la pré éclampsie avaient du pesé aussi chez ces primipares.

Contrairement à nous Tariq en Arabie Saoudite [31]  compte moins de nullipares (22%) dans sa série. Quant à Sylla [27], les grandes multipares dominent dans sa série.

La majeure partie des parturientes qui avaient fait plus de 4 CPN avaient perdu leur nouveau-né :56,02%vs 44,68%. La différence n’était pas significative.  Ce n’était pas tant le nombre de CPN qui était important mais la qualité des CPN.

Sylla, Chalumeau et Shah avaient trouvé que  des CPN insuffisants en nombre exposent au risque de décès  fœtal intrapartum [27,33, 35,]

Parmi celles qui avaient fait les CPN au CHU, 30,5 % avaient mis au monde des nouveau-nés vivants contre 12,8% qui avaient enregistré des DFIP.

Quand aux parturientes qui s’étaient fait suivre dans des centres  non agrées, la plupart (17 %) avaient perdu leurs nouveau-nés. La différence n’était pas significative.

La CPN au CHU se faisait soit par des sages femmes d’Etat ou des médecins en spécialité ou des gynécologues ce qui mettait l’accent sur sa bonne qualité.

Alors que les centres non agréés regorgent de personnel non qualifiées.

 

Très peu de parturientes avaient été suivies par un médecin et un agent de santé autre qu’une sage femme. La plupart des CPN avaient été effectuées par les sages femmes.

Moins de DFIP avaient été enregistrés lorsque les CPN avaient été faites par les médecins et les sages femmes que lorsqu’il s’agissait d’un autre agent que ces deux là. La différence était significative chez les médecins mais non significative chez les sage femmes et les autres agents de santé.

Les parturientes avaient 3 fois plus de risque de perdre leur nouveau-né si elles  avaient   été suivies par un autre agent de santé qu’un médecin (OR = 2,6, tableau IV).

Le médecin, en particulier le médecin spécialiste a tous les atouts nécessaires pour le suivi de qualité d’une grossesse.

Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature une étude qui a comparé cet aspect.

 

Parmi les parturientes qui avaient effectué un bilan de grossesse complet, près de la moitié  (44%) avaient mis au monde des nouveau-nés vivants. Par contre celles dont le bilan était incomplet, près des 3/4 avaient perdu leur nouveau-né (84,39% vs 56%). La différence était statistiquement significative

On avait 4 fois plus de chance de perdre son nouveau-né lors de l’accouchement quand le bilan de grossesse était incomplet que si le bilan était complet (OR = 4,25, tableau V).

La réalisation du bilan de grossesse permettait de retrouver très tôt les facteurs de risque afin de mieux orienter le suivi de la grossesse.

La non réalisation ou la réalisation partielle de ce bilan était liée soit au manque de moyens financiers des gestantes soit à l’ignorance de la nécessité de ces bilans par le personnel en charge du suivi de la grossesse. En effet, plusieurs pathologies guettent les fœtus pendant la grossesse et l’accouchement : le paludisme, la toxoplasmose, la syphilis, le VIH et tant d’autres.

 

Parmi les parturientes qui avaient réalisé le TPI et la prophylaxie anti anémique pendant la  grossesse, la presque totalité soit plus de 95% avaient mis au monde des nouveau-nés vivants contre plus des 2 /3 qui avaient perdu leur nouveau-nés. Quant à celles qui n’avaient pas ou qui avaient mal réalisé le TPI et la prophylaxie antianémique, la plupart avaient enregistré des DFIP.

La différence était statistiquement significative.

La probabilité de perdre un nouveau-né lors de l’accouchement était 4 fois plus élevée lorsqu’on n’a pas réalisé de TPI et de prophylaxie antianémique (OR = 4; tableau V).

 

La prévention du paludisme néonatal et d’anémie chez la femme enceinte avait un impact très important sur l’issue de l’accouchement.

Même remarque faite par Chalumeau [33] en rapport avec la prévention du  paludisme mais n’a trouvé pas d’influence de la prévention de l’anémie sur les décès intrapartum.

 

Tous les grands prématurés étaient mort-nés. Plus des ¾ des nouveau-nés à terme  vivent  (78% vs 53%). Parmi les nouveaux nés en post terme la majeur partie  est mort-né (26,95%vs 12,76%).

Les différences observées étaient statistiquement significatives.

Le risque de perdre son nouveau-né pendant l’accouchement était 2 fois plus élevée lorsqu’il s’agissait d’un grand prématuré (OR = 2,2 ; tableau3) et 3 fois plus élevé lorsque la grossesse dépasse le terme par rapport à une grossesse à terme (OR = 3,11; tableau V).

La prématurité et le post-terme fragilisaient les fœtus et induisaient des décès intrapartum.

Tariq en Arabie Saoudite [31]  avait fait le même constat.

 

4.4- MODE D’AMISSION ET EXAMEN  CLINIQUE A L’ENTREE

 

On a trouvé plus de décès  fœtal intrapartum que de nouveau-né vivants dans la population de femmes référées (56,02% vs 44,68%) et plus de naissances vivantes parmi les parturientes venues d’elle-même à la maternité (10,63%vs 6,38 %).

Les différences étaient statistiquement significatives.

Avoir été référée prédispose à 1,12 fois plus de risque de perdre son nouveau-né que d’être venue de soi-même à la maternité dès que l’on était en travail. Une parturiente  référée aurait passé une grande partie du temps de travail dans le centre de départ sans succès évident

Sylla [27]  au Mali a remarqué aussi que les référés (40 %) perdent plus  leur nouveau-nés, mais ses proportions étaient inférieures aux nôtres probablement parce que nous avons confondus les référées et les évacuées alors que lui les a différenciées.

 

La plupart de celles qui étaient admises aux heures conventionnelles avaient enregistré moins de DFIP que de nouveau-nés vivants soit 52,48% vs 72,33%, alors que c’est le contraire pour celles admises aux heures de garde soit 47,52% vs 27,63%. La différence était statistiquement significative. Etre admise à la maternité entre 18H et 6H du matin exposait à 2,32  fois de risque de perdre son nouveau-né  à la naissance (OR = 2,32 tableau VI).

Pendant la journée le personnel était souvent bien éveillé et suffisant en nombre alors qu’aux heures de garde l’attention  et le nombre de personnel peut baisser, ceci peut  expliquer cet état de chose. Stewart en Angleterre [26]  a fait le même constat. La baisse de la vigilance chez le personnel de garde aux heures avancées pourrait être palliée  par la diminution des heures de garde.

 

Un mauvais état général chez la parturiente prédisposait le fœtus à un décès intrapartum. La majeure partie des parturientes dont l’état général était bon à l’entrée avaient enregistré moins de DFIP que de nouveau-nés vivants soit 70,21% vs 83,6%. Alors que toutes celles qui avaient un mauvais état général à l’entrée avaient perdu leurs nouveau-nés. Cette différence était statistiquement significative. La probabilité de perdre son nouveau-né à l’accouchement lorsque l’état général était mauvais  était 7 fois plus élevée que lorsque l’état général était satisfaisant (OR = 7,23; tableau VII). Le remplissage des dossiers avait été fait en majeur partie par les sages-femmes qui avaient identifié comme ayant un mauvais état général, les parturientes asthéniques, obnubilée, comateux. Dans ce groupe se trouvaient probablement plusieurs éclamptiques en coma post critique dont le pronostic fœtal n’a pas été favorable.

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La température de la parturiente n’a pas influencé l’état des nouveau-nés à la naissance. Contrairement à nous, Chalumeau  [33]  a constaté  que l’hyperthermie maternelle était un facteur de risque de décès  fœtal intrapartum.

 

La plupart des parturientes chez lesquelles la TA et la protéinurie étaient normales avaient accouché de nouveau-né vivants (91,4 % vs 69,5% et 95%vs72%) alors que celles dont les TA était supérieure ou égale à 140/90mmhg avec une protéinurie entre 100 et 500 mg/dl avaient perdu leur nouveau-nés à la naissance (29,77% vs 9,5%  et 14,8% vs 0). Les différences observées étaient statistiquement significatives.

La probabilité de perdre un nouveau-né durant le travail d’accouchement était 3 fois plus grande lorsque  la parturiente avait une pré éclampsie sévère(OR = 2,6,et OR = 3,3 ; tableau VII)  .Cette probabilité était  1,2 à 2 fois plus élevée lorsqu’il s’agissait d’une pré éclampsie modérée (OR=1,2 et OR=2,3 ; tableau VII)  La pré éclampsie  entrainait la diminution des échanges sanguins entre le fœtus et sa mère au cours du travail d’accouchement  donc  à l’asphyxie fœtale et le décès intrapartum.

Le même constat a été fait par Chalumeau [33] lors d’une étude conduite des plusieurs pays en Afrique de l’Ouest.

 

Plus de DFIP que de nouveau-nés vivants étaient enregistrés chez les parturientes avec une HU inférieure à 30cm soit 12,76% vs 2,12%. Le taux de DFIP est pratiquement égale au taux de nouveaux nés vivants soit 25% vs 24% lorsque la hauteur utérine était supérieure à 34cm. La différence était significative.

Une femme avait 3 fois plus de risque de voir son nouveau-né décédé à l’accouchement lorsque  sa hauteur utérine est inférieure à 30 cm lors de l’entrée en travail que celles qui avaient la hauteur utérine est située entre 30 et 34 cm dès l’entrée en travail (OR = 3,32 ; tableau VIII).

 

Il y avait plus de nouveau-né vivants  que de DFIP lorsqu’ils se présentent par le sommet que par tout autre partie du corps soit 93,6% vs 75,17%. La différence était significative. La présentation du fœtus influençait l’état du nouveau-né à la naissance. La présentation de sommet est la présentation eutocique par excellence selon Shi [30].  Toutes les autres présentations à savoir : face, front, épaule, siège étaient  dystociques donc prédisposaient au décès fœtal intrapartum .Les mêmes constats avaient été faits par Sheiner, Watts, Ellis [32, 38,37,].

 

Dans notre série, toutes les grossesses multiples avaient enregistré un décès intrapartum (12,1 % vs 0) alors que  la plupart des grossesses uniques avaient eu plus de naissances vivantes que de DFIP soit 100% vs 88%. La différence était statistiquement significative.  Le risque de perdre un nouveau-né lorsqu’on portait une grossesse multiple était 0,6 fois plus élevé que lorsqu’on porte une grossesse unique (OR = 0,6; tableau IX).

L’accouchement gémellaire était un accouchement à risque,  prédisposant au décès intrapartum ; surtout sur le 2ème jumeau.  Chalumeau  [33]  a fait le même constat.

Plus de la moitié des parturientes dont la poche des eaux étaient intacte à l’admission, avaient mis au monde plus de nouveau-nés  vivants que de décédés soit 62% vs 47%. Contrairement à elles, la majeure partie de celles dont la poche des eaux était rompue avant l’entrée en travail avaient accouché plus de mort-nés que de vivants soit 22,67% vs 16,96%. La différence était significative.

Une parturiente dont la poche  des eaux était rompue avant l’entrée en travail avait 0,4 fois plus de risque de perdre son nouveau-né à l’accouchement si la poche était rompue plus de 12H avant l’entrée en travail  et 0,2 fois plus de risque si la poche  des eaux était rompue moins de 12 heures avant l’entrée en travail (OR = 0,4 et OR = 0,2; tableau IX).

La rupture prématurée de la poche des eaux était  un facteur infectieux important pour le nouveau-né, donc de décès intrapartum. Chalumeau  [33]   a enregistré un taux important de décès  fœtal parmi celles qui avaient rompue  la poche des eaux  plus de 24 heures avant l’entrée en  travail.

 

4.5- DEROULEMENT DU TRAVAIL ET  DE L’ACCOUCHEMENT

 

La durée de la phase de latence et de la phase active étaient liées à l’état des nouveau-nés à la naissance .Toutes les femmes de notre série qui avaient accouché 24 heures après l’admission  avaient perdu leur nouveau-né  soit 21,27% alors que pratiquement les 3/4 (92 %) de celles qui avaient accouché dans les 6 à 12 heures qui avaient suivies l’heure d’admission avaient des nouveau- nés vivants. Cette différence était statiquement significative.

Un travail trop long (supérieur à 12 heures) exposait à un risque de décès intrapartum

Chalumeau [33] a  fait le même constat dans les autres pays de l’Afrique de l’Ouest. Shah, Ferra, Ellis et Geetha dans d’autres pays en voie de développement [35,14, 37,13] ont fait la même remarque. Tariq [31]  en Arabie Saoudite, Allesandri et Sairam [39,40]  ont fait le même constat.

 

La voie d’accouchement et la durée de la phase d’expulsion n’étaient pas liées à l’état des nouveau-nés à la naissance dans notre série. Néanmoins, nous avons remarqué qu’il y avait eu plus de mort-nés parmi celles qui avaient accouché par voie basse (64 % vs 62%) et  moins parmi celles qui avaient accouché par césarienne (33% vs 36%).

Sylla [27]  a remarqué pratiquement que  2/3 (67 %) des parturientes qui avaient perdu leur nouveau-né avaient accouché par voie basse et seulement le 1/3 ayant bénéficié d’une césarienne avaient perdu leur nouveau-né .Quant à la durée de l’expulsion, nous pensons que qu’elle a du être mal évaluée dans les dossiers. En effet à la maternité du CHU Tokoin, La surveillance du nombre élevé de parturientes par la seule sage-femme (ou par les apprenants) a du empêcher de déterminer avec précision le début de la phase expulsive.

 

Plus de décès de nouveau-nés avait été constaté dans le groupe des parturientes chez les quelles le partogramme n’avait pas été utilisé (91 % vs 70,92%) alors que c’est le contraire  lorsque le partogramme est utilisé en totalité soit (4,25% vs 14,18%). La différence était statistiquement significative. L’utilisation correcte du partogramme permettait de recenser les différents problèmes au cours du travail d’accouchement et d’agir à temps.

Laurence [41] en Afrique du Sud a fait la même observation. Dans d’  autres études faites en Afrique du Sud [42,43, 36],  le partogramme n’avait pas été utilisé ou était utilisé partiellement chez la plupart des parturientes qui avaient perdu leur nouveau-né à la naissance. Nous pouvons expliquer à notre  niveau cet état de chose  par la surcharge de travail des sages-femmes (une seule sage-femme pour 15 parturientes). Elles n’avaient probablement pas le temps de remplir le partogramme ou de surveiller correctement  toutes les femmes.

 

Beaucoup plus de DFIP avaient été constaté lors de l’utilisation de l’anesthésie générale soit 27% vs 11,76%. L’anesthésie loco-régionale permettait d’accoucher plus de nouveau-nés vivants que de mort-nés soit 88,23% vs 68,75%. Cette différence était statistiquement significative.

 

Il a été noté que moins de DFIP que de naissances vivantes  survenait lorsque le délai entre l’indication et la réalisation de la césarienne était inférieur à 60 minutes soit 14,58%vs 27,45%. Par contre le nombre de DFIP était de 60,41% contre 47% de naissances vivantes lorsque le délai entre l’indication et la réalisation de la césarienne était supérieur à  120 minutes. Cette différence était significative.

Le risque de perdre son nouveau-né lorsque la césarienne était réalisée 2 Heures de temps après son indication était 2 fois plus grand que lorsqu’elle est réalisée dans les 60 minutes qui suivent son indication (OR = 2,21 ; tableau XIII). Kouakou en Cote d’Ivoire I [25]  a fait la même remarque avec un taux de 54 % de décès intrapartum après 3 heures d’attente. Ces taux étaient identiques aux nôtres : 55 % de décès au delà de 2 heures d’attente. Bassowa au Togo [44]  remarquait que pour un délai au-delà de 2 heures, les APGAR étaient mauvais.

Ce temps long observé  dans les 2 séries révèle les différents problèmes à savoir le manque de personnel, l’insuffisance de nos infrastructures et le problème financier de nos populations.

 

Tous les nouveau-nés ayant présenté une anomalie du cordon étaient décédés (6,5%). La différence était significative.

Un nouveau-né avait 3 fois plus de risque de décéder à l’accouchement lorsqu’il présentait une bretelle du cordon et 2 fois plus risque lorsqu’il s’agissait d’un circulaire du cordon (OR = 3 et OR = 2,3 ; tableau XV).

Fitzgerald [48]   affirmait que l’anomalie du cordon était la principale cause de décès intrapartum

Ces genres d’anomalies ne  sont détectés  que lorsqu’il y a une bonne utilisation du partogramme ou une utilisation de cardiotocographe au cours du travail d’accouchement.

 

La plupart des parturientes dont le liquide amniotique était purée de pois ou méconial avaient enregistré plus de DFIP que de naissances vivantes. La différence était significative. Le risque de perdre son nouveau-né à la naissance lorsque le liquide amniotique était purée de pois était 2 fois plus élevé que lorsque le liquide amniotique était clair (OR =  1,98 ; tableau XV).

L’infection ovulaire est pourvoyeuse d’infection fœtale voire de décès fœtale intrapartum.

 

La majorité des nouveau-nés vivants n’avaient pas de cupule sur leur placenta alors que  tous les nouveau-nés de notre série ayant sur leur placenta une cupule étaient décédés et le risque est 4 fois plus élevé que ceux dont le placenta n’en portait pas (OR = 4 ; tableau XV).

 

La majeure partie des parturientes ayant présenté une SFA au cours du travail d’accouchement avaient perdu leur nouveau-né soit 31,91% vs 6,39%. Toute les parturientes chez lesquelles une DPPNI, un PP hémorragique, une procidence du cordon battant ou une RU avaient été retrouvé au cours du travail avaient accouché des mort-nés. [43,45, 46]  Les différences observées étaient statistiquement significatives. La SFA au cours du travail d’accouchement expose au risque de décès fœtal intrapartum. C’est la principale cause directe de décès fœtal intrapartum. Buchman, Aiken et Were  [43,45, 46]  avaient fait ce constat.

Le placenta praevia hémorragique, la procidence du cordon battant, la RU, la DPPNI constituent une extrême urgence et lorsque les problèmes techniques et/ou financiers s’y greffent, le délai d’une intervention est long et le décès intrapartum survient inévitablement. Cette étude démontre encore une fois le pronostic souvent mauvais mauvis de ces pathologies qui peuvent être classés meurtrières pour le fœtus. Leur survenue au cours du travail d’accouchement doit imposer une thérapeutique agressive et immédiate. Encore faut-il  que tous les moyens pour cela soient réunis.

 

La plupart des nouveau-nés de sexe masculin étaient décédés (58 %) et la plupart des nouveau-nés vivants étaient de sexe féminin (49 %) mais la différence n’était pas significative Le nombre de naissances masculine étant toujours supérieur au nombre de naissances féminines, les garçons meurent évidemment plus nombreux que les filles. Bassowa au Togo [44]   et Tariq en Arabie Saoudite [31] ont remarqué comme nous  que bien que le nombre de garçons soit supérieur au nombre de filles la différence n’était pas significative.

 

La majeure   partie des  nouveau-nés de poids   inférieur à 2500g  et supérieur à 4000g étaient décédés en intrapartum soit 21,27% vs 12,76% et 14,18% vs6, 36%. La différence était statistiquement significative. La probabilité d’avoir un mort-né était 2 fois plus élevé chez les macrosomes que chez les nouveau-nés de poids compris entre 3000 et 3499g Les petits poids de naissance et les macrosomes étaient des nouveau-nés fragiles, et il y allait de pair que lorsque les conditions étaient défavorables, ils mouraient plus au cours de l’accouchement (OR : 2,35 ; tableau XIV).

Morison [47] a noté dans sa série un nombre élevé de macrosomes qui étaient morts à la naissance.

Scheiner [32]  en Israël  a  aussi remarqué que les petits poids de naissance mouraient plus à la naissance.

 

4.6- CAUSES INDIRECTES DES DECES INTRAPARTUM

Le problème financier était le plus retrouvé (25,53%), suivi de la surveillance inadéquate du travail d’accouchement (21,27  %). Ensuite viennent l’évacuation  tardive, l’insuffisance du plateau technique, l’absence de CPN, et enfin le problème des prise de position culturelles contre la césarienne Les différences observées étaient statistiquement significatives.

Pour Ohibuike [29]  au Nigéria  les causes indirectes étaient principalement : la surveillance inadéquate du travail d’accouchement, une prise en charge inappropriée et des diagnostics erronés.

Plusieurs études en Afrique du Sud [43, 49,50]   avaient relevé ce facteur qui est  la surveillance inadéquate du travail d’accouchement comme cause dominante.

Buchmann [43]  en Afrique du Sud  a relève en première position  la surveillance inadéquate du travail  d’accouchement (43%) ensuite venait  l’évacuation tardive (37 %) suivie du problème technique qui était lié au personnel soignant et / ou à la structure de soins (19 %).Les problèmes financiers ne sont pas retrouvés dans la littérature. Nous pensons que cela est du au fait que les SONU étaient probablement subventionnés dans  la plupart des pays. L’avènement de la césarienne « gratuite » dans notre pays est un pas de géant. Vivement que ca dure et que les autres urgences obstétricales soient aussi pris en charge par les pouvoirs publics.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSION

ET

SUGGESTIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSION

Au terme de cette étude,  nous pouvons dire que :

 

Les facteurs de risque fortement associés au DFIP étaient : Le mauvais suivi de la grossesse, la grande prématurité, le mauvais état à l’admission, la SFA au cours du travail, une mauvaise surveillance du travail, la présence de cupule sur le placenta, les anomalies funiculaires, le problème financier et le dépassement de terme.

Les facteurs de risque modérément associés au DFIP étaient : l’absence de mariage, le faible niveau d’instruction, la nulliparité, la notion de référence,  l’admission aux heures de garde, la RPM, la grossesse gémellaire, l’anesthésie générale, une HU inférieure à 30cm, la grande prématurité et la macrosomie fœtale.

 

L’âge maternel, la religion, la profession, l’antécédent de DFIP, l’hyperthermie maternelle, la voie d’accouchement, le sexe du nouveau-né n’avaient pas influencé le DFIP.

Nos chiffres sont superposables à quelques différences près, à ceux des autres auteurs occidentaux et africains.

 

Nous pensons que la plupart  de ces décès pourraient être évités par la prise en charge adéquate des consultations prénatales et la surveillance correcte du travail d’accouchement par l’utilisation du partogramme et/ou du cardiotocographe. Les pouvoirs publics et les prestataires de santé doivent conjuguer leurs efforts pour informer d’avantage les populations sur les risques liés à la grossesse et à l’accouchement. Il faudra surtout étendre l’accessibilité aux soins obstétricaux de qualité.

Cette étude devrait être également réalisée de manière prospective sur toute l’étendue du territoire afin de mieux relever les causes profondes de ce drame qu’est le DFIP.

SUGGESTIONS

 

A l’endroit des gestantes

– Honorer complètement le bilan médical d’une grossesse

– Faire suivre les grossesses et accoucher dans les centres agréés par l’Etat.

 

– A l’endroit du personnel soignant

– Faire un bon pronostic de l’accouchement à la dernière consultation prénatale

en intégrant quelques paramètres tels que le poids, la présentation, le score de Manning et  la perméabilité du bassin.

-Référer à temps les gestantes/parturientes vers les structures les mieux équipées.

– Faire du partogramme un vrai outil de diagnostic et de décision au cours du travail d’accouchement.

 

Aux autorités administratives et sanitaires

-Renforcer l’IEC en matière de suivie de la grossesse et de l’accouchement

-Continuer de subventionner les césariennes dans nos structures publiques et les étendre aux structures privées agréées.

-Subventionner aussi les soins liés à la grossesse et à l’accouchement.

-Procéder à la fermeture des structures sanitaires non agrées par l’Etat

-Equiper les centres de références

-Recruter d’avantage de médecins spécialistes et de sages-femmes (faire une véritable politique de ressources humaines)

-Désengorger la maternité du CHU Tokoin en créant d’autres antennes chirurgicales

-Améliorer les conditions de vie des populations.

– Améliorer les infrastrures routières pour rendre facile l’accès aux centres de référence.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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ANNEXES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FICHE  D’ENQUETE

Nom et Prénoms :                                                                                                                         Numéro du questionnaire :

ETAT CIVIL

Numéro Question Codes Réponses
100 âge 1- ‹ 19ans

2- 20-24ans

3- 25-29ans

4- 30-34ans

5- 35-39 ans

6- › 40 ans

 
101 Situation matrimoniale 1- mariée

2- célibataire

3- vivant en couple

4- veuve

 
102 Niveau d’instruction de la gestante 1- primaire

2- secondaire

3- universitaire

4- non alphabétisée

 
103 Religion 1- chrétienne

2- musulmane

3- animiste

4- NP

 
104 Profession de la gestante  

 

 

 

 

 

 

  1. ANTECEDENTS ET HISTOIRE DE LA GROSSESSE

 

Numéro Questions Codes Réponses
20O Gestité 1- un

2- deux – trois

3- >  trois

 
201 Parité 1- Nullipare (zéro)

2- Paucipare (un – deux)

3- Multipare (trois à quatre)

4- Grande multipare (cinq et plus)

 
202 Antécédents de mort fœtale intra partum 1- zéro

2- un

3- deux

4- › deux

 
203 Nombre de consultations prénatales 1- zéro

2- un – trois

3- ≥ quatre

 
204 Le centre ou les consultations prénatales avaient été faites 1- CHU

2- Centre de santé d’état

3- Cabinet privé

4- Clinique ou CS confessionnel

5- Centre non agréé

 
205 Qui  a fait les CPN ? 1- Médecin

2- Sage femme

3- IDE ou assistant médical

4- Accoucheuse d’état

5- Personnel non qualifié

 
206 Le bilan prénatal

a-taux d’hémoglobine

b-groupe sanguin rhésus

c- sérologie toxoplasmique

d-TPHA VDRL

e-sérologie HIV

f-sérologie rubéole

g- électrophorèse de l’hémoglobine

h-la glycémie

i -échographie 2ème/3ème trimestre

 

complet

incomplet

 

 
207 Si bilan incomplet, préciser  ce qui est fait  

 

 

 
208 Le traitement préventif intermittent 1- non réalisé

2- mal réalisé (dose  insuffisante ou durée insuffisante)

3- bien réalisé

4- non précisé

 
209 La prophylaxie antianémique 1- non réalisé

2- mal réalisé (dose insuffisante ou durée insuffisante)

3- bien réalisé

4- non précisé

 

 
210 Pathologies gravidiques et  non gravidiques au cours des consultations prénatales

 

 

 

 

 

 
211 Le terme  de la grossesse 1- 28 – 31SA+6j

2- 32 – 36SA+6j

3- 37-41SA+6j

4- ≥ 42 SA

5- Non précisé

 
212 Les antécédents  médicaux

 

 

 

 

 
213 Les antécédents chirurgicaux

 

 

 

 

 

 

 

 

A L’ADMISSION

300 Mode d’admission 1- Venue d’elle même

2- adressée

3- référée

 
301 L’heure d’admission 1- 6 heures – 11 heures 59mn

2- 12 heures – 17 heures 59mn

3- 18 heures- 23 heure 59mn

4- 0 heure – 5heures 59mn

 
302 Phase du travail 1- Latence (0-3 cm)

2- active 1 (4-7cm)

3- active 2 (›7cm)

4- expulsive

 
303 Durée entre la dernière échographie et l’entrée en travail 1- ≤ 72heures

2- 73heures  à 1 semaine

3- 1semaine1j à 1 mois

4- 1 mois1j à 3 mois

5- › 3 mois

6- Non fait

 
304 Bien être fœtal à l’échographie

(score de Manning)

1-  ≥6/8

2- ‹ 6/8

3-  NP

 
305 Si ‹ 6/8, préciser  ce qui manque  

 

 

 

  1. EXAMENS à l’entrée.
400 Etat général 1- bon

2- passable

3- altéré

(asthénie, anémie, anorexie)

 

 

 

401 Température 1- < 38°c

2- 38° – 38°9c

3- ≥ 39°c

 
402 Tension artérielle 1- < 14/9

2- 14/9 à 16/10

3- ›16/10

 
403 Protéinurie 1- Trace (≤ 30mg/dl) ou absent

2- Une à deux croix (30 et 100 mg/ dl)

3- Trois croix (100 et 500 mg/ dl)

4- Non fait

 
404 Hauteur  utérine 1- < 30cm

2- 30 – 34 cm

3- > 34  cm

 
405 Présentation 1- Sommet

2- Face antérieure

3- Face postérieure

4- Front

5- Epaule

6- Siège

7- indéterminée

 
406 Nombre de fœtus 1- un

2- deux

3- trois

4- plus de trois

 
407 Poche des eaux 1- intacte

2- rompue avant l’entrée en travail (≤6heures)

3- rompue avant l’entrée en travail (6- 12 heures)

4- rompue avant l’entrée en travail (›12heures)

5- rompue pendant le travail

 
408 Bassin 1- normal cliniquement

2- asymétrique

3- bassin rétréci ou limite

4- immature

 
409 Les bruits du cœur fœtal 1- réguliers et normal (120 -160 b.pm)

2- < 120 bpm

3- >160 bpm

4- irréguliers

 

 

  1. DEROULEMENT DU TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT

 

500 Durée de la phase de latence 1- ≤  8 heures

2- > 8 heures

3- NP

 

 
501 Durée de la phase active 1-  ≤  4 heures

2- > 4 heures

3- NP

 
502 Médicaments utilisés  

 

 

 

 
503 Voie d’accouchement 1- Basse naturelle

2- césarienne

3- basse instrumentale

4- basse avec autre manœuvre

 
504

 

Si césarienne préciser l’indication

 

 

 

 
505

 

Si césarienne préciser le mode d’anesthésie 1-  générale

2- loco-r régionale

3-  locale

 
506 Durée de la phase d’expulsion 1- ≤ 30min

2- 30min – 1 heure

3- >1 heure

4- NP

 
507 Temps entre l’indication de la césarienne et sa réalisation et pourquoi ? 1- < 60 min

2- 60-120 min

3- >120min

4- Si non réalisée, pourquoi ?

 

 

 

 

 

508 Temps entre l’admission et l’accouchement 1- < 6heures

2- 6-11 heures59mn

3- 12-23 heures59mn

4- ≥24heures

 
509 Pathologie survenue au cours du travail  

 

 

 
510 Utilisation du partogramme 1- non

2- oui   , partiellement

3- oui, en totalité

 

 

6   LE NOUVEAU NE

 

600 Sexe du nouveau né 1- masculin

2- féminin

3- ambigu

 
601 Poids du nouveau né 1- < 2500g

2- 2500 – 2999g

3- 3000–3499g

4- 3500-3999g

5- ≥ 4000g

 
602 Présence ou non de malformation 1- absence de malformation

2- présence de malformation

 

 
603 Si malformation (préciser)  

 

 

 

 

 

604 Etat du nouveau né à la naissance 1- décédé

2- vivant

 

 

7 LES ANNEXES DU FŒTUS

700 Les vaisseaux du cordon ombilical 1- Normal (2 artères et 1 veine)

2- Anormal

 

 
701 Si vaisseaux anormal, préciser  

 

 
702 Anomalie funiculaire 1- Sans anomalie

2- circulaire

3- bretelle

4- nœud

5- autre (à préciser)

 
703 Quantité du liquide amniotique 1- très abondant

2 – abondant

3- normal

4- oligoamnios

5 – an amnios

 
704 Couleur du liquide amniotique 1- clair

2- méconial

3- purée de pois

 
705 Poids du placenta

 

 

 

 

 
706 Petit coté du placenta 1->10cm

2- ≤ 10cm

3-NP

 
707 Cupule sur le placenta 1- absente

2- présent <1/2 du placenta

3-  >1/2 du placenta

 

 

8 -Pathologie ayant été la cause probable du décès

 

800  

Cause probable du décès

 

   

 

 

 

 

 

Serment d’Hippocrate

(Déclaration de Genève)

Au moment de l’admission comme membre de la profession médicale,

Je m’engage solennellement à consacrer toute ma vie au service de l’humanité.

Je réserverai à mes maîtres le respect et la gratitude qui leur sont dus.

J’exercerai consciencieusement et avec dignité ma profession.

La santé du malade sera ma première préoccupation.

Je garderai les secrets qui me seront confiés.

Je sauvegarderai par tous les moyens possibles l’honneur et la tradition de la profession médicale.

Je ne permettrai pas que les considérations d’ordre religieux, national, racial, politique ou social aillent à l’encontre de mon devoir vis-à-vis du malade.

Mes collègues seront mes frères.

Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et ceci dès la conception ; même sous des menaces, je n’utiliserai point mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Je m’engage solennellement sur mon honneur et en toute liberté à garder

Scrupuleusement ces promesses.

 

 

Je le jure.

 

 

 

 

 

 

RESUME     

           

Justification : Au cours de notre formation, nous avons été témoins de plusieurs cas  de décès fœtal  intrapartum (DFIP) à la maternité du CHU Tokoin. L’absence d’étude sur les facteurs impliqués dans le DFIP et le taux élevé de DFIP dans la littérature au niveau des pays en voie de développement nous ont poussés à entreprendre ce travail.

 

Objectif : Analyser les facteurs de risque de DFIP afin de contribuer à sa réduction.

 

Matériels et méthode : Etude rétrospective, comparative et analytique, portant sur 141 dossiers d’accouchement de DFIP et de 141 autres dossiers d’accouchement de nouveau- nés vivants,  dans le service de gynécologie et d’obstétrique du CHU Tokoin sur une période de 3 ans (janvier 2008 à Décembre 2010). Les données avaient été recueillies à l’aide d’une fiche d’enquête puis traitées par les logiciels Epi Info 6, et SPSS. Pour la comparaison des variables nous avons utilisé le test de Chi-2 de Pearson avec un seuil de signification à 5%

 

Résultats : La fréquence de la DFIP était de 8,6 décès pour mille naissances.

Les facteurs de risque fortement associés au DFIP (odds ratio ≥2,5) étaient : le mauvais suivi de la grossesse (17,02% vs 2,12%), le dépassement de terme (26,95 vs 12,76), l’absence d’utilisation de partogramme (90,78% vs 70,92%),

la SFA, le DPPNI et les anomalies funiculaires.

Les facteurs de risque modérément associés au DFIP (odds ratio ]1-2,5[) étaient : le bas niveau d’instruction (25,5% vs 17%), la notion de référence (53,19 vs 38,29), la prématurité, la macrosomie fœtale, un retard à la réalisation de la césarienne.

L’âge maternel, la religion, la profession, l’antécédent de DFIP, l’hyperthermie maternelle, la voie d’accouchement et le sexe du nouveau-né n’avaient pas influencé le DFIP.

 

Conclusion : Nos chiffres sont superposables à ceux de plusieurs auteurs en Afrique subsaharienne. La plupart des DFIP pourraient être évités par la prise en charge adéquate des consultations prénatales et une meilleure surveillance du travail d’accouchement dans notre centre et dans les formations périphériques.

 

Mots clés : décès fœtal-intrapartum- facteurs de risque.

 

SUMMARY

 

Justification: During our training, we have witnessed several cases of fetal intrapartum death (FIPD) in the maternity of the Teaching Hospital of Tokoin. The absence of a study on the factors involved in the FIPD and the high rate of FIPD at the level of developing countries have prompted us to undertake this work.

 

Objective : To analyse the associate factors to FIPD so in order to contribute to its reduction.

 

Materials and method : This is a retrospective, comparative and analytical study concerning over 141 files of FIPD on the first hand and 141 files of childbirth in the service of gyneco-obstetrics of the Teaching Hospital of Tokoin over a period of 3 years (from January 2008 to December 2010) on the second hand. The data had been collected with a form and processed par with Epi Info 6 and SPSS softwares. In order to compare the variables, we have used the test Chi-2 of Pearson with a significance threshold at 5%.

 

Results : The frequency of the FIPD was 8,6 deaths in every thousand births.

The risk factors strongly associated to FIPD (odds ratio ≥2, 5  ) were: bad follow-up of the pregnancy (17, 02% vs 2, 12%), the exceeding of the term (26, 95 vs 12, 76),   the absence of the partogram use (90,78% vs 70,92%), the “SFA”,  the “DPPNI” and the funicular abnormalities.

 

The risk factors moderately associated to FIPD (odds ratio   ] 1-2,5 [ ) were: the low level of education (25,5% vs 17%), the notion of reference (53,19 vs 38,29), prematurity, fetal macrosomia, lateness in the making of the caesarian.

Mother’s age, religion, occupation, the medical history of the DFIP, mother’s hyperthermia, the delivery track and the sex of the newborn baby did not influence the FIPD.

 

Conclusion: Our figures are likely to be superimposed on those of the many sub-Saharan African authors. Most of FIPD might be avoided by the appropriate monitoring of perinatal consultations and a better monitoring of labour in our peripherical centers.

 

Key words: fetal death -intrapartum- risk factors.

 

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